Soluciones
Administración, Gerenciamiento, Consultoría y Asesoramiento
JB CONSULTORES S.A. y la Organización de Salud (Obra Social, Empresa de Medicina Prepaga, etc.) acuerdan la implementación de un nuevo modelo de gestión para las prestaciones médicas, sanatoriales, farmacéuticas, etc. destinado a generar:
- Fuertes eficiencias, con el consiguiente ahorro de recursos.
- Mejores resultados sanitarios.
- Flujo de información confiable que permita conocer el estado de salud de la población.
Se trabaja sobre un presupuesto acordado entre las partes y nuestra empresa se encarga –“per se” o por cuenta y orden de la Obra Social- de contratar a los prestadores, asignar los recursos según las prioridades relacionadas con la patología de cada paciente, validar, registrar, auditar y autorizar las prácticas solicitadas por los profesionales, y finalmente, paga por cuenta y orden de la Obra Social la nómina de pagos (a quienes y cuanto corresponde abonar por las prestaciones convenidas) dentro del marco presupuestario convenido. Se pacta una contraprestación por los servicios. JB CONSULTORES S.A. se constituye en “mandatario” de la Obra Social.
Fideicomisos
Una alternativa o variante relacionada con el punto anterior consiste en el desarrollo e implementación de nuevos modelos de gestión para las prestaciones médico-asistenciales y farmacéuticas basados en la figura del Fideicomiso.
La Organización de Salud que corresponda (Ej. OBRA SOCIAL), suscribe como fiduciante, un contrato de fideicomiso con nuestra empresa (FIDUCIARIO), con el objeto de que esta administre y garantice la totalidad de las prestaciones pactadas (médicas, farmacéuticas, etc.) que deba proporcionar a sus beneficiarios y/o afiliados.
En el marco del FIDEICOMISO, la OBRA SOCIAL deberá transferir mensualmente al FIDUCIARIO, los aportes y contribuciones que se establezcan, hasta cubrir un monto que se estipula de común acuerdo, mediante el depósito de los mismos en una cuenta especial recaudadora, a ser abierta por el FIDUCIARIO en la entidad financiera que se determine (FONDO).
El FIDUCIARIO será el responsable de:
- Administrar el FONDO, siguiendo las estrictas pautas que se fijarán en el FIDEICOMISO.
- Verificar la efectiva realización de las prestaciones pactadas que se facturen al FIDEICOMISO, de acuerdo al proceso que se establecerá en el contrato entre las partes.
- Pagar las prestaciones pactadas (médicas, bioquímicas, sanatoriales, farmacéuticas etc.)
Cuando se trate de prestaciones farmacéuticas, llevar adelante un Programa de Farmacoeconomía que consistirá en:
- Diseño de un formulario terapéutico que cubra el programa médico obligatorio (PMO).
- Auditoria de recetas.
- Implementación de un sistema de validación “on line” de recetas para medicamentos de uso habitual y para medicamentos destinados a pacientes con patologías crónicas y a pacientes con patologías especiales (oncología, HIV, Hemofilia, etc.)
- Implementación de un centro de control y seguimiento de pacientes con patologías crónicas y especiales, para reforzar la prevención, llevar historias clínicas de cada paciente que recibe medicamentos durante períodos prolongados, implementar un sistema de entregas sin repetición de recetas por períodos de 3 a 6 meses según cada patología, control de la dosis diaria y de interacciones medicamentosas, línea 0800/0810 a disposición del paciente, del farmacéutico y de su médico de cabecera, instalación de software específico.
- Provisión y entrega de medicamentos para pacientes crónicos y especiales a través de farmacias que se determinen.
- Suministro mensual de estadísticas de consumo, con información desagregada por patología, por paciente, por médico prescriptor, por principio activo, por presentación de cada producto, por marca comercial, por laboratorio, etc.
- Organización de medidas complementarias de prevención, para los pacientes con patologías crónicas (entrevistas con nutricionistas y especialistas en actividades físicas, entrega de material relacionado con la patología de cada paciente, talleres de educación médica-diabetológica, hipertensión arterial, tabaquismo, adicciones, etc.)
Oficina de Compras de Medicamentos e Insumos
Se trata de una aplicación web propiedad de nuestro grupo empresario destinada a generar pedidos de medicamentos para pacientes crónicos, especiales y prótesis desde internet. A la misma se ingresa desde el sitio www.garantiamedica.com y el acceso a la entidad es mediante usuario y contraseña. La misma podrá tener varios usuarios que podrán realizar los pedidos a distintos proveedores de tal forma que los mismos sean enviados a la dirección de mail de cada proveedor. El proveedor cotiza los productos solicitados y al responder por mail los mismos se archivan en el sistema pudiendo el auditor de la Organización de Salud seleccionar la oferta más conveniente para la entidad. En todos los casos la entidad (la Organización de Salud) podrá seleccionar los proveedores y el sistema le permitirá dar de alta o baja a distintos proveedores tanto de medicamentos especiales como de prótesis.
El cliente (la Organización de Salud) podrá acceder de esta manera a un reporte diario, semanal, quincenal y/o mensual de todas las compras realizadas a los proveedores y a las cotizaciones presentadas por cada uno de ellos. Dicho reporte informará además sobre:
- Ranking de patologías y su incidencia en el gasto.
- medicamentos y su incidencia en el gasto.
- Ranking de droguerías o farmacias (proveedores) y su incidencia en el gasto.
- Ranking de beneficiarios y su incidencia en el gasto.
- Detalle de consumos por beneficiario.
- Ranking de profesionales, perfil prescriptivo y su incidencia en el gasto.
Los informes serán enviados por mail y el sistema cuenta con herramientas para exportación de toda la información a Excel.
Programa de Prevención Secundaria de Enfermedades a través del Medicamento
Control y Seguimiento de pacientes con patologías crónicas prevalentes
JB CONSULTORES S.A. interactúa con nuestra mandataria de farmacias GARANTIA MEDICA S.A. y conjuntamente tienen implementado un Centro de Prevención Secundaria de Enfermedades a través del Medicamento. En el mismo se realiza el control y el seguimiento de pacientes con patologías de evolución crónica.
Se brindan servicios con las siguientes características a obras sociales y empresas de medicina pre-paga:
- Ingreso de pacientes al Programa de Cronicidad.
- Autorización de dispensa de medicamentos con 70% de descuento y del Anexo V de la Resol. 310/04 M.S.
- Control de suministro de medicamentos de excepción con recomendaciones de uso.
- Control de suministro de medicamentos con cobertura en situaciones particulares detalladas en el Anexo V.
- Base de Datos y control de consumos de medicamentos por parte de afiliados a las Obras Sociales adheridas al Centro.
- Verificación de relación adecuada entre tratamientos de patologías crónicas y consumos por parte de los pacientes (según criterios de la Resol. 310/04).
- Control Estadístico de Patologías de Curso Crónico Prevalente.
El Sistema Informático del Centro de Seguimiento y del Programa de Cronicidad está en condiciones de brindar toda la información requerida por la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación (S.S.S.) en relación a los pacientes con patologías crónicas prevalentes, a saber:
- Cantidad total de Afiliados asistidos con medicamentos (70% y Anexo V) en el I Nivel desagregados por región geográfica y/o prestacional.
- Cantidad total de recetas facturadas al Agente del Seguro de Salud en el trimestre y monto total facturado en dicho período (por cada convenio y/o contrato).
- Cantidad de Prestadores Farmacéuticos adheridos y su representación total en el GASTO (en relación a los padecimientos crónicos).
- Gasto Farmacéutico Ambulatorio con cobertura 40% del Precio de Referencia (F.T. PMOe: Anexos III y IV), cuando estuviera a nuestro cargo dicho servicio.
- Gasto Farmacéutico Ambulatorio con cobertura al 70% del Precio de Referencia (F.T. PMOe: Anexos III y IV).
- Gasto Farmacéutico Ambulatorio con cobertura al 100% a cargo del Agente del Seguro de Salud (cuando estuviera a nuestro cargo dicho servicio).
- Gasto Farmacéutico por Medicamentos de Excepción (Anexo V del PMOe).
- Padrón de Afiliados identificando beneficiario afectado por las patologías establecidas en las coberturas 70% y 100% (especificando cada una) y la cantidad de beneficiarios por región y agrupados por edad.
- Ranking de problemas de salud (patologías) determinantes del Gasto Ambulatorio Total en Medicamentos.
- Ranking de Medicamentos determinantes del Gasto Ambulatorio Total (representación de cada genérico y/o producto en el gasto total).
La inscripción en el Programa de Cronicidad favorece la accesibilidad del paciente a los medicamentos con cobertura 70% y se traducirá en una disminución de las tasas de complicaciones por falta de tratamiento. El acceso al medicamento por lo tanto, se convierte en una de las principales estrategias de prevención secundaria: es decir, evitar complicaciones que impliquen menor tasa de recurrencia en pacientes epilépticos, disminución del número de eventos asociados a enfermedades cardiovasculares: ACV e IAM, etc. etc. Se refuerza además la política de prescripción por DCI establecida por la ley 25649.
Programa de Seguimiento de pacientes con Patologías Especiales
JB CONSULTORES S.A. brinda servicios a las organizaciones de salud (Obras Sociales, Empresas de Medicina Pre-Paga, etc.) a través de su Centro de Seguimiento de Pacientes Oncológicos que trabaja de acuerdo a los lineamientos fijados por la Resolución Nº 435/2001 del Ministerio de Salud de la Nación. Esta prestación incorpora además (si así lo requiere la Obra Social) dos servicios esenciales para la asistencia integral del paciente oncológico tales como el suministro de drogas específicas y la Terapia Radiante en Centros de Primer Nivel en la Ciudad de Buenos Aires y otros lugares del país.
Los lineamientos generales de este servicio son los siguientes:
- Asistir a la Obra Social o empresa de Medicina Pre-Paga en el cumplimiento de las prestaciones destinadas a patologías incluídas en las Resolución Nº 435/01 M.S. de manera integral a efectos de que en la comunicación permanente con los profesionales médicos y Centros Especializados se atienda al paciente y se brinde la atención médica con criterio científico, terapéutico y farmacoeconómico, suministrando en cada caso particular los medicamentos oncológicos indicados por los especialistas y optimizando el acceso a los productos que deben cubrirse con el 100% de descuento. La política de cobertura de estas patologías (muchas de ellas de curso crónico y gran impacto familiar) que requieren de modo permanente y/o recurrente del uso de fármacos a través del Centro de Seguimiento de Pacientes garantiza a la Obra Social la centralización de la información relacionada con este tipo de enfermos.
- Asistir a la Obra Social o empresa de Medicina Pre-paga, en caso de corresponder según el diagnóstico a que se refiere el punto precedente, en la adopción de medidas tendientes a una mejor asignación del gasto, sin menoscabo en la calidad y la cantidad de las prestaciones a sus beneficiarios.
- El Centro de Seguimiento de Pacientes presta servicios en la sede de GARANTIA MEDICA S.A. donde funcionan una línea 0800 y los sistemas informáticos (software) donde se recepcionan las demandas de los afiliados de todo el país. Dicha demanda será canalizada en cada caso particular a través del profesional tratante o de un grupo de farmacias estratégicamente ubicadas donde el afiliado o familiar retirará el producto indicado por el profesional con la periodicidad que surja de las características de la patología que afecta al paciente.
- JB CONSULTORES S.A. suministrará mensualmente a la Obra Social, con el carácter de declaración jurada y suscripta por su representante, la información estadística referida a los servicios brindados durante el mes anterior a sus beneficiarios. La información se provee o suministra en el soporte documental y/o informático que se determinare, y es entregada dentro de los quince (15) primeros días corridos posteriores a la finalización del mes de las prestaciones.
- La modalidad de pago propuesta es a través de un sistema “capitado” o por “monto fijo” extendido a toda la jurisdicción que abarca la Obra Social.
Programas de Prevención destinados a la detección temprana de patologías de curso crónico prevalentes
JB CONSULTORES S.A. ha desarrollado e implementado de manera práctica en algunas organizaciones de salud los Programas de Prevención para la población de beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud alcanzados en su momento por la Resolución Nº 806/07 de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación.
Tal como lo indica la Resolución, las metas generales de los programas preventivos incluyen:
- Identificar necesidades y expectativas en la población beneficiaria.
- Aumentar la accesibilidad a través de la disponibilidad de turnos para la Consulta Programada para brindar prestaciones preventivas.
- Organizar y ofrecer la implementación de Programas para brindar la prestación de los Servicios Preventivos de Salud en base a las necesidades y expectativas de los beneficiarios.
- Elaborar normativas a partir de los programas.
- Efectuar la auditoria de la actividad prestacional, a través del monitoreo y seguimiento de las acciones efectuadas por el Agente del Seguro de Salud en cada uno de los Programas y Planes.
- Evaluar la satisfacción de los usuarios con la atención recibida.
- Difundir a los beneficiarios y a la comunidad los alcances y contenidos de los programas a través de carteleras, puestos de información y página Web.
- Realizar actividades de Educación para la Salud para los beneficiarios a través de folletos informativos, talleres, página Web, etc.
- Evaluar el impacto de las intervenciones en los resultados sanitarios (indicadores epidemiológicos de base poblacional), de acuerdo a las especificaciones que la Superintendencia de Servicios de Salud imponga a los Agentes del Seguro de Salud para la recolección de la información, tanto de los programas en general como los referidos a cada uno de ellos en particular.
Para estos objetivos enunciativos hemos desarrollado protocolos específicos para ser completados por las delegaciones de la obra social, los prestadores de las especialidades comprometidas con cada programa y por nuestros propios profesionales y trabajadores sociales a efectos de llevar una base de datos con un registro de la población que se encuentre bajo programa, y poder elevar en forma periódica, un informe actualizado a los directivos de la Obra Social con los contenidos que solicita y/o requiere la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación.
Los Programas de Prevención incluidos en este servicio son los siguientes:
- Programa de Prevención para la Hipertensión Arterial
- Programa de Prevención de Dislipemias
- Programa de Prevencion y Deteccion Precoz de la Diabetes
- Programa de Prevención de la Obesidad
- Programa de Prevencion y Tratamiento Antitabaco
- Programa de Prevención del Cáncer de Cuello de Utero-Infección Por HPV
- Programa de Prevención del Cáncer de Mama
- Programa de Prevención del Cáncer Colorectal (CCR)
En todos los casos contamos con los recursos tecnológicos y humanos para desarrollar los programas cumpliendo con los requerimientos de la Resolución Nº 806/07 y modificatorias de la S.S.S. en sus ANEXOS II (Desarrollo) y III (Evaluación), teniendo en cuenta las recomendaciones de la Gerencia de Control Prestacional en la Elaboración de Programas Preventivos presentadas en la “Primer Jornada de Actualización e Implementación del nuevo marco normativo vinculado a los Programas de Preventivos de las Obras Sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud” desarrollada en la S.S.S. en el año 2007 previo al dictado de la Resolución.
